Compulsory Licensing Untuk Obat ARV Lini II

Compulsory Licensing untuk obat ARV lini II

Compulsory licensing merupakan salah satu cara untuk menyediakan obat yang terjangkau bagi masyarakat. Indonesia pernah mengadakan obat ARV lini pertama dengan cara compulsory licensing melalui keputusan presiden. Tahun 2004 untuk Lamivudin dan Nevirapin (ditandatangi oleh Presiden Megawati) dan tahun 2007 untuk Efavirenz (ditandatangani oleh Presiden Susilo Bambang Yudhoyono). Pertimbangan untuk mengadakan compulsory licensing waktu itu adalah obat tersebut dibutuhkan oleh masyarakat luas, harga antara obat paten dan obat generik jauh berbeda dan pengadaan obat generiknya mampu laksana (baik produksi dalam negeri maupun impor). Sampai tahun 2008 akhir obat Efavirenz meski telah keluar compulsory licensingnya namun obat tersebut belum diproduksi secara lokal karena pengadaan obat melalui produksi lokal tetap harus memenuhi syarat dari badan POM baik prosedur administratif maupun kualitas obatnya.

Untuk obat lini dua sekarang ini adalah Tenofovir, ddI dan Lipo/ritonavir. Mengingat kemudahaan pengadaan dan harga maka tim Pedoman Obat ARV mengusulkan agar regimen untuk lini dua dalah Tenovofir. Emtricitabin dan Lopi/ritonavir. Ketiga obat ini merupakan obat paten sehingga timbul pertanyaan apakah ketiga obat tersebut perlu juga dilakukan compulsory licensing?. Dibandingkan dengan tahun 2004 terjadi perubahan kebijakan dalam harga obat paten ARV. Dewasa ini beberapa perusahaan obat paten menetapkan harga obat ARV yang berbeda sesuai dengan kemampuan negara yang menggunakan obat. Harga obat ARV Tenofovir, Emtricitabin dan Lipo/rito jauh berbeda untuk harga Indonesia dan harga di negara maju. Kita mendapat harga yang jauh lebih murah. Dewasa ini penggunaan obat ARV lini pertama sekitar 10-12.000 orang. Sedangkan lini kedua masih sekitar 2 % dari lini pertama meski di masa depan porsinya akan semakin meningkat namun jumlahnya masih relatif kecil. Dengan mempertimbangkan faktor kebutuhan yang masih kecil dan harga yang sudah murah maka menurut pendapat saya urgensi untuk melakukan compulsory licencing bagi obat ARV lini 2 sekarang ini tidak ada. Masalah yang lebih urgen yang harus kita selesaikan adalah sistem pengadaan obat ARV yang menjamin ketersediaan obat secara berkesinambungan. Menteri kesehatan telah menjamin obat ARV lini pertama aman sampai bulan Maret 2009. Namun, bulan Maret 2009 sudah hampir didepan mata. Mengingat proses pengadaan obat memerlukan waktu yang cukup lama maka kita berharap teman-teman yang terkait dengan pengadaan obat ARV dapat berusaha agar kelangkaan obat seperti bulan Oktober 2008 tidak terulang kembali.

Samsuridjal Djauzi

Dr. Nasrin Moazami’s Strugle

During my short visit to Tehran, I take a chance to observe HIV/AIDS and Biotech activities there. I am definitely keen want to witness the daily life of Tehran society. Prof Hoesein Nader Manesh, a lecturer at the Faculty of Basic Science, University of Modares, suggested me to visit The Iran Research for Science and Technology. I undoubtedly accepted his suggestion happily. Prof Manesh then called the Institute Director and it turned out that I can visit the institute on the next day. Since the institute is located in Kharaj City, about 60 km away from Tehran, one of the institute staff picked me up at the hotel. The staff are so nice. But one thing made me surprised when I entered the room of the institute director. It turned out that Prof .Nasrin Moazami is a woman. She looks like Mrs Meiwita. She is so frinedly and welcomed me at her room, which was neat and full of flowers.

I found out later on that Prof. Nasrin Moazami is one of the role models among researchers in Iran. She is the pioneer of the development in the research of parasitology and Microbiology. Her research in 1986 found the bacteria of Bacillus thuringeinsis that can kill the larvae of Anopheles, Aedes or Culex mosquitoes. A great finding of this bacteria is that it has potential to eradicate diseases that are transmitted by mosquitoes such as malaria, Dengue, Filariasis and many others.

However, this finding cannot be immediately implemented. She had to wait for so long to build the pilot plant to produce more bacteria and also to re-examine the advantages of the resulted products. Fortunately the UNDP and Unesco were interested and provided financial supports to build the pilot plant in 1990. In this pilot plant she conducted preparation, fermentation, drying until the formation of the product that later on was called bioflash. The products that are produced by this pilot plant turned out to be good. This fact encouraged Prof Moazami to produce Bioflash in a big scale. But her dream cannot materialize soon. She must wait for so long (around 10 years) and it was until 5 years ago that an Iranian private company was interested in building the plant and producing bioflash. Through her hard work finally Prof. Moazami can materialize her dream; two years ago the plant started its production with the capacity of 100 metric ton per year. Around 20 % of the products are utilized by Iranian government while the rest is ready to be exported.

When I visited the institute, there were also delegations of Thailand that are interested in purchasing this bioflash product. Meanwhile, Malaysia has started earlier: around a year ago it forged cooperation with Iran. This product has undergone trial tests in India, Sudan, Senegal and Uganda. It seems that we in Indonesia need to consider this biolarvacide product in order to eradicate diseases transmitted by mosquitoes in our country. Before leaving for Tehran, I had a chance to examine a Phd candidate in the University of Indonesia; his research shows that around 18% of pregnant mothers in Bekasi are infected by Filaria. Not to mention the problem of dengue fever and malaria that are still the health problems in our country.

I asked for a permission to visit the plant and it turned out that they allowed me to. It seems that there are some easy access for Indonesians in Iran. The plant is quite big with modern equipment that similar with the ones I saw in a plant that produced Hepatitis B vaccine in Havana. In this bioflash plant, there are large fermentors with the capacity of 12,000. There are 35 staff in the plant, who are graduated from universities in Iran. They are still young of between 28-35 years. The Director, Mohammad Asgarina is also still young.

A researcher of course will be happy if their findings can be beneficial for the society. I admire the struggle of Prof. Moazami. She is successful in making her research become something useful in eradicating diseases that threaten half of the worl population. Although to materialize her dream she must fight and take a long, winded, and tiring path.

Furthermore, the institute of bioflash also has many other projects such as biologic fertilizer that is expected to be environmentally-friendly. This Institute also cooperates with European company in developing biomarine research on drugs invention and nutritional substances. Also with Singapore for developing alternative energy.

In Indonesia, I believe that similar researches have been conducted. But not many are ended with resulted products. The results usually come in the forms of research reports, theses or dissertations. If lucky enough, they can be in the form of publications. The struggle of Prof. Moazami can become an example that great endeavor and patience will eventually materialize the researchers’ dreams in creating something useful for the society.

Samsuridjal

Tehran, 30 Oct 2007

A Feature from Tehran: Book Store

Bantuan Asing dan Upaya Penanggulangan AIDS di Indonesia

Pada akhir bulan Maret 2007, aktivis AIDS di Indonesia dikejutkan dengan berita penghentian sementara dana Global Fund di Indonesia. Selama ini Indonesia menerima bantuan asing untuk melaksanakan upaya penanggulangan AIDS di Indonesia dalam jumlah yang cukup besar. Bantuan tersebut berasal dari dana bantuan bilateral antar pemerintah, lembaga kemanusiaan seperti Yayasan Ford, Yayasan Rockefeller, Yayasan Asia, dan juga dana PBB melalui Global Fund. Bantuan dana Global Fund jumlahnya jutaan dolar dan digunakan untuk berbagai kegiatan diantaranya konseling dan testing sukarela, pencegahan penularan HIV dari ibu hamil ke bayi serta bantuan obat AIDS terutama obat AIDS lini dua. Meski penghentian dana Global ini masih  bersifat sementara namun cukup menimbulkan kehebohan di kalangan aktivis AIDS. Beragam tanggapan timbul mulai dari yang menyalahkan pihak  pengelola Indonesia sampai ajakan untuk mulai memikirkan upaya penanggulangan AIDS yang lebih bersandarkan kekuatan sendiri. Sampai saat ini bantuan asing dalam upaya penanggulangan AIDS di Indonesia diperkirakan mencapai 70% biaya penanggulangan secara keseluruhan.  

Bantuan dan Ketergantungan 

Bantuan dana asing maupun bantuan teknis dapat meningkatkan kemandirian penerima namun juga dapat menimbulkan ketergantungan yang berkepanjangan. Sedikitnya terdapat tiga bentuk pendekatan bantuan asing yaitu : 

1. Bantuan diberikan dengan catatan penerima bantuan harus menyesuaikan diri dengan syarat-syarat yang ditetapkan pemberi bantuan. Dalam bentuk ekstrim, syarat tersebut dapat berupa perubahan cara berpikir, kebiasaan bahkan budaya masyarakat  penerima. Penerima bantuan dianggap tidak berhasil melakukan penanggulangan AIDS karena kebiasaan dan kebudayaannya kurang mendukung. Untuk itu kebiasaan bahkan kebudayaan penerima perlu meniru kebiasaan dan budaya pemberi bantuan. Pendekatan ini akan menyebabkan penerima kehilangan jati diri dan program hanya akan didukung kelompok elit dan tak mampu menembus masyarakat luas. Bahkan pendekatan ini cenderung memicu wacana yang kontra-produktif untuk upaya penanggulangan AIDS di Indonesia.
2. Bantuan diberikan dengan pemahaman penerima kurang mempunyai sumber daya yang dibutuhkan. Dukungan yang diberikan berupa tenaga ahli dan dana. Namun,  dukungan ini kurang memperhatikan potensi lokal. Dukungan diberikan atas dasar pengalaman negara pemberi bantuan. Pendekatan ini mungkin berhasil mendorong program namun keberhasilan ini hanya bersifat sementara karena jika bantuan dihentikan program pun akan berhenti pula.
3. Pendekatan ketiga lebih memahami sumberdaya setempat dan memberikan bantuan  sesuai kebutuhan lokal. Dukungan diberikan untuk meningkatkan kemampuan lokal yang telah ada. Pendekatan ini memerlukan kesabaran namun jika dilakukan dengan baik akan dapat menumbuhkan kegiatan yang berkesinambungan. Oleh masyarakat penerima bantuan dianggap bersifat pelengkap terhadap kegiatan mereka. Meski bantuan dihentikan kegiatan masyarakat akan tetap  berjalan terus.

 

Bantuan asing terhadap upaya penanggulangan AIDS di Indonesia merupakan bantuan yang amat berarti karena pemerintah dan masyarakat Indonesia mempunyai sumber daya yang terbatas. Namun jika bantuan tersebut dilakukan melalui pendekatan pertama dan kedua maka yang akan dihasilkan adalah ketergantungan yang berkepanjangan. Bahkan dapat terjadi  bantuan asing bukanlah  memperkuat potensi masyarakat yang ada namun meruntuhkan inisiatif masyarakat karena kegiatan masyarakat yang ada harus bersaing dengan kegiatan baru yang didanai oleh lembaga donor internasional  yang mempunyai pengalaman dan dana yang amat mencukupi. Sebagian aktivis AIDS Indonaesia bahkan  meninggalkan kelompok dampingan mereka dan bergabung dengan kegiatan lembaga donor yang lebih menjanjikan fasilitas yang memadai. 

Membangun Kemandirian 

Upaya penanggulangan AIDS di Indonesia telah berlangsung cukup lama. Strategi penanggulangan AIDS pertama disusun tahun 1994. Jadi upaya penanggulangan AIDS dapat dikatakan telah berjalan sepuluh tahun lebih. Namun banyak aktivis AIDS Indonesia yang merasa risau karena dalam perjalanan upaya penanggulangan AIDS ini semakin lama semakin bergantung pada bantuan asing. Dalam upaya penanggulangan AIDS memang tak ada negara yang akan dapat menjalankannya sendiri tanpa kerjasama dengan negara lain. Namun sifat kerjasama hendaknya didasari oleh prinsip kesetaraan serta manfaat bagi kedua pihak. Sudah waktunya dilakukan pemikiran ulang terhadap upaya penanggulangan AIDS agar Indonesia tidak makin tergantung pada bantuan asing. Kita harus membayangkan suatu waktu bantuan asing semakin menurun dan  kita harus mampu mandiri . Untuk itu perlu perubahan sikap. Sikap baru  yang perlu ditumbuhkan untuk membangun kemandirian adalah kesederhanaan dan menghapuskan keistimewaan. 

Kesederhanaan diperlukan untuk menunjang program yang berhasil guna. Kebiasaan untuk mengadakan acara-acara mewah di hotel berbintang, kunjungan rombongan  ke luar negeri, biaya konsultan, biaya transportasi, dan akomodasi yang mahal perlu dikurangi dan dialihkan menjadi biaya untuk program yang nyata bermanfaat bagi masyarakat. Masyarakat kita masih amat membutuhkan dana untuk penyuluhan, pencegahan, dan dukungan dan terapi. 

Pada pertemuan nasional AIDS ketiga di Surabaya, Prof. Yusuf Barakbah dari Universitas Airlangga sudah mulai mengemukakan agar masyarakat tidak lagi mendiskriminasi orang dengan HIV/AIDS namun sekaligus beliau juga menyampaikan agar AIDS diperlakukan sama dengan penyakit infeksi atau penyakit kronik lainnya. Dengan mengintegrasikan layanan HIV/AIDS ke layanan kesehatan yang sudah ada, biaya  akan dapat dihemat. Orang dengan HIV/AIDS (Odha) tidak ingin didiskriminasi namun sebenarnya  mereka  juga tidak ingin diistimewakan. 

Dalam kunjungan Direktur Jenderal UNAID, Dr. Peter Piot di Indonesia, beliau  menegaskan bahwa Indonesia sedang berada di tepi jurang. Tergantung pada kita semua apakah kita akan tetap  berada di  tepi jurang ataukah kita akan jatuh ke jurang yang dalam sehingga sulit untuk bangkit kembali. Pemerintah pusat, daerah, lembaga swadaya masyarakat dan kalangan bisnis perlu menumbuhkan kepedulian agar kita tak terjerumus ke dalam jurang yang dalam. Kita memang masih memerlukan bantuan asing namun kita juga  perlu menumbuhkan sikap bahwa kita harus melaksanakan upaya penanggulangan AIDS  di Indonesia dengan lebih mengutamakan potensi nasional kita. Penghentian sementara bantuan dana Global Fund hendaknya kita jadikan momentum untuk menggalang potensi nasional itu. 

Peran universitas dalam penanggulangan AIDS

Di salah satu bangunan tua gedung Rumah Sakit Ciptomangunkusumo terdapat kelompok Studi Khusus AIDS FKUI/RSCM (Pokdi). Pokdi mempunyai sejarah panjang dan merupakan salah satu organisasi yang tanggap terhadap permasalahan AIDS di Indonesia. Media Aesculapius menemui Prof. Samsuridjal Djauzi, salah seorang pengurus Pokdi dan  dan berikut wawancara dengan beliau.  

 

Sejarah pendirian Pokdi 

Kelompok ini berdiri pada bulan Maret 1986, jadi sudah berumur 20 tahun lebih. Memang pada masa itu masih sedikit kepedulian terhadap masalah AIDS di Indonesia. Namun sekelompok staf pengajar FKUI yang mencermati masalah ini mengantisipasi AIDS akan menjadi masalah kesehatan di negeri kita seperti juga di Afrika dan Thailand. Apalagi pada akhir tahun 1985, Dr. Zubairi Djoerban menemukan kasus AIDS pertama di Jakarta. Kepedulian terhadap AIDS semakin meningkat. 

 

Apa yang dilakukan pada tahap permulaan ? 

Melakukan pengumpulan kepustakaan, membahas epidemiologi, cara penularan, perjalanan penyakit, infeksi oportunistik dsb. Memang pada tahap itu belum ada obat antiretroviral, sehingga AIDS dianggap sebagai penyakit yang mematikan. Kelompok menyadari pentingnya penyuluhan untuk mencegah penularan HIV lebih lanjut. Sehingga dilakukan penyuluhan baik untuk kalangan medis maupun awam. Selain itu berhasil diterbitkan buku tentang AIDS ynag merupakan buku pertama di Indonesia. Diantara editornya adalah Prof. Arjatmo Tjokronegoro. Selain itu Pokdi juga mempersiapkan sarana VCT dan diagnosis. Dr. Zubairi yang baru pulang dari Perancis mengembangkan pemeriksaan CD4 semula untuk pemantauan Leukemia namun juga kemudian dikembangkan untuk penunjang diagnosis AIDS. Sedangkan pemeriksaan anti HIV sudah dapat dilakukan di FKUI/RSCM tahun 1985 tak lama setelah HIV ditemukan. 

 

Perkembangan pasien  

Kasus amat sedikit pada permulaannya, mungkin sebulan hanya satu dua. Namun minat untuk mendapat pengalaman menatalaksana amat tinggi. Kasus yang ada dipelajari secara terpadu waktu itu dipimpin oleh Prof. A. Harryanto Reksodiputro. Karena anggota kelompok terdiri dari berbagai disiplin ilmu termasuk teman-teman dari preklinik maka pembahasan cukup mendalam. Kami juga menyediakan diri untuk menengok kasus AIDS di rumah sakit lain di Jakarta. Kasus-kasus tersebut dicatat dengan baik dan jumlahnya semakin lama semakin banyak. Kasus-kasus AIDS di rumah sakit swasta juga bertambah. Saya masih ingat menerima kasus AIDS di RS Infeksi Sulianti pada tahun 1992. Kasus ini pindahan dari rumah sakit Cinere dan malam hari sekitar setengah sebelas malam sehabis praktek saya berkesempatan memeriksanya di RS Sulianti. Pengalaman ini sekedar menggambarkan bagaimana antusiasnya kami mencari pengalaman menatalaksana AIDS. Sekarang Pokdi merupakan salah satu klnik yang ramai di rumah sakit Ciptomangunkusumo. Setiap hari Pokdi melayani 40-50 pasien dan kasus yang terekam baik di komputer sudah mencapai 2000 orang lebih. Ini merupakan kerja keras para anggota Pokdi dan kepercayaan masyarakat, layanan Pokdi cukup bermutu dan manusiawi.  

 

Peran Pokdi di dalam penanggulangan nasional 

Semula Pokdi menjadi salah satu anggota Eksofisio Penanggulangan AIDS Nasional. Namun dengan perombakan struktur tidak lagi. Meski demikian Pokdi secara mandiri melakukan kegiatan baik di Jakarta maupun kota-kota lain di Indonesia untuk menginformasikan ancaman AIDS di Indonesia serta juga berupaya menyiapkan tenaga kesehatan untuk menatalaksanakan kasus AIDS. Berbagai pelatihan dilakukan mulai dari pelatihan konselor sekitar tahun 1990 dan pelatihan penatalaksanaan. Kami juga mengadakan pertemuan bulanan yang tidak hanya mengundang anggota Pokdi tapi juga teman sejawat dari rumah sakit lain. 

 

Bagaiamana cerita Pokdi mengupayakan tersedianya obat ARV generik di Indonesia 

Ya, itu ceritanya cukup panjang. Pada tahun 1996 diketahui bahwa gabungan 3 macam obat ARV mempunyai manfaat yang baik dalam terapi AIDS. Manfaatnya meliputi penurunan angka kematian dan masuk rumah sakit, pemulihan kembali sistem imun (peningkatan CD4), penekanan jumlah HIV di darah sampai tak terdeteksi serta mengurangi risiko penularan pada orang lain karena jumlah virus dalam tubuh penderita amat sedikit. Namun obat tersebut harganya mahal. Sebulan sekitar 8-10 juta. Sudah tentu bagi masyarakat di negara miskin obat semahal itu tak mungkin terjangkau. Untunglah pada tahun 2000 India berhasil membuat obat generik ARV, keberhasilan ini merupakan satu-satunya harapan masyarakat di negara berkembang karena harganya hanya sekitar 300.000 perbulan. Namun harapan tersebut tak dapat terlaksana begitu saja. Pemerintah Afrika Selatan yang membeli obat dari India dan membagikan obat ARV tersebut pada rakyatnya. Namun pemerintah Afrika Selatan dituntut oleh perusahaan obat multi nasional telah melanggar hak paten. Untunglah pengadilan memenangkan pemerintah Afrika Selatan karena pemerintah tidak memperdagangkan obat tersebut tapi membagikan dengan cuma-cuma untuk kepentingan rakyatnya. Di Thailand pun perusahaan multi nasional tak mengijinkan begitu saja pengadaan obat ARV generik di negara tersebut. Meski banyak kritik pada perusahaan obat multi nasional tersebut namun nampaknya mereka tak rela obat ARV menjadi murah dan digunakan di negara miskin. Untunglah pada pertemuan WTO di  Qatar tahun 2003 disepakati bahwa obat yang diperlukan untuk penyakit yang banyak terdapat di masyarakat seperti Tbc, malaria  dan AIDS dapat dibuat bentuk generiknya. Dengan demikian terbuka peluang untuk menggunakan obat generik di negara berkembang secara terbuka. Pokdi mengirim seorang staf ke India untuk memperoleh obat generik bagi Indonesia. Saya masih ingat karena kita tak punya uang staf tersebut hanya membawa uang seribu dolar Amerika sehingga hanya memperoleh 30 paket obat ARV dan itulah yang menjadi cikal bakal penggunaan obat ARV generik di Indonesia. 

 

Prosedur birokrasinya ?  

Sudah tentu Pokdi harus memperoleh izin dari badan POM dan Depkes, untunglah izin tersebut dapat diperoleh. Penggunaan obat generik di Indonesia dengan demikian sudah berjalan sejak tahun 2001 karena kemudian Pokdi mendatangkannya dari India melalui pos.  

 

Apakah beban ini tak terlalu berat bagi Pokdi, darimana modal untuk melaksanakan tugas tersebut 

Ini memang merupakan beban berat bagi Pokdi. Kami tidak  punya uang, hanya karena punya idealisme kami semua berusaha mewujudkan mimpi kami. Jika perlu keluar uang dari kantong sendiri. Perjuangan untuk melaksanakan terapi ARV di kalangan ASEAN juga dipelopori oleh Pokdi dengan mengadakan pertemuan Jogja Round Table Meeting yang dihadiri oleh negara-negara ASEAN, sekretariat ASEAN, peninjau dari Australia, Amerika, Jepang, India dll. Di sinilah suara keras negara ASEAN di kumandangkan berupa keinginan untuk memberikan terapi ARV pada masyarakat yang memerlukan di ASEAN. Kami menyadari sepenuhnya upaya pencegahan merupakan upaya utama namun karena jumlah orang yang terinfeksi sudah banyak maka upaya terapi tak dapat diabaikan. Kami juga ingin penderita di negara kami dapat diselamatkan. 

 

Dana untuk pertemuan tersebut darimana ? 

Untuk peserta ASEAN datang dengan biaya transportasi mereka sendiri. Kami hanya menanggung akomodasi dan makan. Peserta sekitar 100 orang. Biaya untuk  akomodasi dan makan sederhana ini didapat dari biaya pendaftaran peninjau yang lumayan banyak dan juga kami memperoleh dukungan dari WHO sepuluh ribu dolar dan Yayasan Ford sepuluh ribu dolar. Dengan biaya sehemat mungkin pertemuan ini dapat terlaksana. Pertemuan ini diliput oleh sebuah majalah di Australia dan dikatakan merupakan pertemuan yang paling hemat dan sederhana yang mereka saksikan. Kerjasama selanjutnya adalah kerjasama untuk menjamin tersedianya obat ARV generik di kawasan ASEAN. Produsen obat ARV generik di ASEAN adalah Thailand, Indonesia (PT Kimia Farma) dan Vietnam. Jadi negara ASEAN harus saling membantu apalagi kebutuhan ini semakin lama semakin tinggi. 

 

 

 

Kalau begitu peran akademisi dalam penangulangan AIDS di Indonesia cukup berarti 

Sejarahnya memang demikian. Tidak hanya di UI. Dr. Tuti Parwati di Universitas Udayana, Prof. Guntur di Universitas Brawijaya, Dr. Rachmat Sumantri di Universitas Pajajaran, Prof. Halim Mubin di Universitas Hasanudin dan banyak lagi teman-teman di Universitas yang telah mempelopori upaya penangulangan AIDS di Indonesia. Dengan demikian sesuai dengan tujuan pembangunan Milenium tahun 2015 agar AIDS di Indonesia dapat dikendalikan dan diturunkan angka penularannya maka semangat tersebut perlu dihidupkan terus. Mudah-mudahan keberadaan Pokdi akan dapat melayani kebutuhan masyarakat. Ini akan dapat kita capai jika staf pengajar, mahasiswa serta pimpinan fakultas peduli pada peran fakultas  yang cukup strategis ini. Salah satu semangat yang perlu dijaga dalam upaya penanggulangan AIDS dan mungkin juga dalam bidang lain adalah semangat menuju kemandirian, membangun  potensi dalam negeri serta menghindari ketergantungan pada bantuan luar negeri.           

 

 

Pertemuan dengan teman-teman di kawasan ASEAN 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ongkos Tak Berbuat

Judul tulisan ini merupakan terjemahan cost of inaction yang menjadi salah satu topik pembahasan dalam pertemuan konsultasi HIV/AIDS Asia Pasifik di Pattaya, Thailand beberapa waktu yang lalu. Untuk melakukan upaya penanggulangan penyakit diperlukan biaya namun jika upaya penanggulangan tidak dilakukan karena penyakit tersebut masih belum merupakan ancaman ternyata biayanya dikemudian hari akan lebih besar. Rupanya dalam penyakit menular seperti juga kebakaran hutan upaya pencegahan semasa penyakit belum menular luas lebih hemat daripada jika sudah meluas ke seluruh negeri. Permasalahan biaya tak berbuat atau tak cukup berbuat dalam upaya penanggulangan penyakit menular di negeri kita perlu juga dibahas sehingga tidak timbul sikap bahwa kita dapat berhemat dengan tidak melakukan upaya pencegahan. Permasalahan ini mungkin relevan jika kita kaitkan dengan dua penyakit menular yang menjadi perhatian masyarakat yaitu flu burung dan demam berdarah serta suatu masalah yang semakin sering dibicarakan yaitu sampah.  

Flu Burung  

Sampai tanggal 5 Juni 2006 jumlah kasus flu burung di Indonesia menurut Departemen Kesehatan telah mencapai 51 orang dengan kematian 37 orang. Dalam mengikuti peningkatan kasus flu burung penulis teringat pada peningkatan kasus HIV/AIDS pada awal tahun sembilan puluhan, dalam satu bulan hanya satu dua kasus baru. Namun sekarang kasus HIV/AIDS yang tercatat telah melebihi 10.000 dengan estimasi di masyarakat pada tahun 2002 saja sudah mencapai 90.000 sampai 130.000. Apakah peningkatan kasus flu burung di Indonesia akan menyerupai peningkatan kasus HIV/AIDS ? Mungkin tidak. Sampai saat ini penularan flu burung masih dianggap dari  unggas ke manusia. Namun kalau terjadi penularan dari manusia ke manusia banyak pakar yang berpendapat akan terjadi penularan yang amat cepat (pandemi) dengan korban meninggal yang amat banyak. Apa yang harus dilakukan masyarakat pada masa jumlah kasus flu burung ini masih terbatas ? Masyarakat perlu mengamalkan perilaku baru jika kontak dengan unggas. Harus menjaga kebersihan, menggunakan sarung tangan atau masker jika perlu dan tidak sembarangan mendekati unggas yang sakit atau mati. Apa yang harus diperbuat oleh pemerintah untuk membentuk perilaku baru ini ? Pemerintah perlu melakukan penyuluhan dan pembinaan sehingga perilaku baru tersebut diamalkan oleh seluruh warga Indonesia yang berkontak baik secara langsung maupun tak langsung dengan unggas. Indonesia merupakan negara yang luas dengan jumlah penduduk melebihi 200 juta. Berapa biaya yang harus dikeluarkan untuk merubah perilaku tersebut. Padahal pandemi flu burung masih merupakan perkiraan belum tentu terjadi. Apakah tidak lebih hemat sementara belum pasti kita melakukan upaya sekadarnya saja ? Dalam kunjungan ke berbagai daerah saya berusaha untuk mengetahui sejauh mana masyarakat pada tingat pedesaan sudah merubah cara berkontak dengan unggas. Sudah tentu yang saya peroleh hanyalah kesan, namun kesan tersebut berupa tidak ada perubahan yang dilakukan. Masyarakat berkontak dengan unggas seperti belum ada flu burung, padahal pemerintah telah menyatakan flu burung telah ditemukan di sebagian provinsi di Indonesia. Masayarakat bukan tak pernah mendengar tentang flu burung, mereka kerap mendengar dari radio, menonton  TV atau membaca di surat kabar. Mereka hanya sekedar tahu tapi tak diajak secara aktif untuk merubah perilaku. Mereka membutuhkan contoh bagaimana cara berkontak dengan unggas sehingga risiko tertular flu burung dari unggas atau keluarga yang sedang sakit dapat dikurangi. Siapa yang dapat melatih mereka untuk menumbuhkan perilaku baru tersebut ?. Thailand yang melaporkan 23 kasus flu burung pada manusia (lebih sedikit daripada Indonesia) namun negeri ini telah memepersiapkan 800.000 relawan di pedesaan untuk menghadapi pandemi flu burung. Vietnam yang merupakan negara yang melaporkan jumlah kasus manusia tertinggi yang terkena flu burung (93 orang) telah melakukan latihan simulasi pandemi flu burung. Pada simulasi tersebut dipantau apa yang akan dilakukan masyarakat, petugas kesehatan masyarakat, rumah sakit, ambulans bahkan pembentukan rumah sakit lapangan. Karena jika benar terjadi pandemi maka jumlah kasus tak akan tertampung  di seluruh tempat tidur yang tersedia. Upaya penyuluhan masyarakat di Indonesia nampaknya masih kurang terbukti dengan tingginya resistensi masyarakat untuk memeriksakan unggas atau diri mereka. Masyarakat yang belum paham tentu sulit diharapkan dapat mengamalkan perilaku yang menguntungkan bagi kesehatan mereka. Di tengah maraknya pembicaraan tentang vaksin dan obat flu burung tamiflu sebenarnya tugas kita yang utama adalah melatih masyarakat cara berhubungan dengan ternak yang sehat sehingga penularan penyakit dikurangi. Cara tersebut memang tidak mudah diterapkan  karena eratnya hubungan antara unggas dan manusia di pedesaan kita, namun kebiasaan-kebiasaan yang memudahkan penularan dapat dihilangkan tanpa membangun sarana yang ideal. Media massa dapat membantu perubahan perilaku masyarakat ini  dengan merubah fokus pemberitaan yang sifatnya klinis ( agaknya sudah jenuh ) ke  kesehatan masyarakat . 

Demam Berdarah  

Setiap tahun Demam Berdarah melanda negeri kita. Sekitar 600-700 orang kebanyakan anak-anak meninggal dunia karena penyakit ini. Karena berlangsung setiap tahun masyarakat telah menganggapnya sebagai hal biasa. Demam Berdarah  menjadi tidak biasa jika keluarga kita yang jatuh sakit. Masyarakat biasanya menyalahkan Puskesmas yang tak kunjung melakukan pengasapan atau daya tampung rumah sakit yang terbatas. Meski pemerintah (misalnya Pemda DKI) telah menyediakan dana milyaran rupiah namun korban terus berjatuhan. Apakah mungkin kita memutus siklus tahunan ini? Jawabannya adalah mungkin yang telah dibuktikan oleh negara berkembang seperti kita juga yaitu Kuba. Kenapa Kuba berhasil menanggulangi Demam Berdarah sehingga sejak tahun 2002 negara ini tidak ada lagi laporan kasus Demam Berdarah ? Apakah pakar kesehatannya lebih hebat daripada Indonesia ? Pakar kesehatan Indonesia juga hebat termasuk dalam pemahaman Demam Berdarah. Bedanya adalah Kuba berhasil mengajak masyarakatnya memberantas Demam Berdarah. Sedangkan di Indonesia masyarakat menunggu agar pemerintah  memberantas Demam Berdarah. Masyarakat tidak berbuat.Peran murid Sekolah Lanjutan Pertama dalam pemberantasan Demam Berdarah di Kuba cukup menonjol. Pelajaran biologi yang menyangkut siklus hidup nyamuk diperkaya dengan praktikum mencari jentik di pemukiman sekitar sekolah setiap hari Sabtu selama satu jam. Praktikum ini dilakukan secara terus menerus. Jika murid berhasil menemukan jentik atau genangan air yang memungkinkan hidupnya jentik nyamuk maka guru pembimbing akan mengkonfirmasi sekaligus melakukan penyuluhan pada penghuni rumah agar genangan air seperti itu jangan sampai ada lagi di sekitar rumah karena dapat membantu penularan Demam Berdarah yang dapat membunuh anggota keluarganya. Gerakan yang amat sederhana ini dibantu oleh organisasi perempuan serta lembaga swadaya masyarakat lain ternyata berhasil meredam penularan Demam Berdarah. Sekarang pengamatan Demam Berdarah tetap dilakukan di Kuba tapi yang dilaporkan bukan lagi korban yang sakit atau meninggal (seperti di Indonesia) namun kepadatan  jentik nyamuk di berbagai propinsi. Mungkinkah kita meniru Kuba ? Bukanlah penduduk Indonesia mencapai 220 juta sedangkan Kuba hanya 11,2 juta ?   Jika program ini terlalu besar untuk jumlah penduduk 220 juta maka dapat di mulai di Jakarta (12 juta) atau propinsi lain yang penduduknya tidak terlalu banyak. Namun  persoalan sebenarnya bukanlah pada jumlah penduduk tapi pada keberhasilan kita menggerakkan masyarakat untuk menanggulangi Demam Berdarah. Upaya penanggulangan Demam Berdarah di Indonesia belum berhasil melibatkan masyarakat secara luas sehingga masyarakat tidak berbuat dan hanya menunggu upaya pemerintah. 

Sampah  

Sampah bukanlah penyakit menular meski dapat menjadi sumber penularan penyakit. Berbagai kota besar di Indonesia sudah mulai menghadapi persoalan sampah. Tempat pembuangan sampah semakin kurang. Padahal desa Banjarsari di Jakarta Selatan dan desa desa lain yang mampu mengelola sampah sendiri menunjukkan bahwa sampah bukan hanya dapat dikelola tapi juga dapat  menghasilkan uang. Mengapa desa-desa lain tak dapat diajak mengelola sampah seperti desa tadi ? Siapa yang harus menggerakkan?. Masyarakat diminta mengelola sampah pada tingkat rumah tangga terlebih dahulu barulah sisanya di kelola bersama atau oleh pemerintah. Menggerakkan masyarakat memang bukanlah pekerjaan mudah, perlu contoh nyata dan pembinaan berkesinambungan. Kita memerlukan pemimpin akar rumput yang bersedia menggerakkan masyarakat mencapai keadaan yang lebih baik. 

Lemahnya ketahanan masyarakat pada tingkat kampung dan desa yang tergambar dari maraknya penggunaan narkoba, alkohol, kebisaan berjudi, lingkungan hidup yang tak sehat  menunjukkan bahwa desa dan kampung kita mudah tergoda oleh berbagai perilaku yang tak menguntungkan bagi kesehatan atau kesejahteraan mereka. Mungkinkah kita meningkatkan kembali ketahanan desa atau kampung kita? Jika kelompok kecil masyarakat terlatih untuk melakukan perbuatan yang menguntungkan bagi kesehatan dan kesejahteraan mereka maka mereka akan mudah diajak bertanggung jawab terhadap berbagai penyakit seperti flu burung, demam berdarah atau masalah sosial lainnya. Apakah konsep desa siaga akan menjawab kebutuhan ini ? Patut kita renungkan yang dibutuhkan masyarakat adalah tindakan nyata bukan hanya sekedar wacana. Biaya untuk tidak berbuat ( tidak cukup berbuat) amatlah tinggi.  

Samsuridjal Djauzi Pengajar pada Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.           

Mengembangkan Potensi Perempuan

Kampus “universitas” Empower tidak seluas kampus universitas Chulalongkorn, Siriraj, Mahidol atau universitas resmi lainnya di Thailand. Kampus universitas Empower terletak di lantai III sebuah gedung di Patpong, daerah yang terkenal dengan industri seks di Bangkok. Di daerah ini terdapat puluhan  bar, panti pijat, klub malam yang mempekerjakan perempuan muda. Mereka mulai bekerja biasanya setelah matahari tenggelam sampai larut malam. Siang hari sebagian mereka menjadi ”mahasiswa” universitas Empower. Ketika penulis dan teman-teman berkunjung ke yayasan Empower sore hari bulan Desember 2006 sebagian ruangan masih dipakai untuk kegiatan kuliah. Kami harus menunggu sebentar untuk berbincang dengan Chantawipa Apisuk, suaminya, serta pengurus yayasan Empower lainnya. Penulis mengenal Cahantawipa Apisuk, perempuan enerjik yang akrab dipanggil Noi sejak tahun 1990. Waktu itu Noi datang ke Indonesia untuk melatih Lembaga Swadaya Masyarakat di Indonesia yang bergerak dalam bidang penanggulangan AIDS. Yayasan Pelita Ilmu, sebagai yayasan yang baru berdiri,  banyak belajar dari Noi.  Yayasan Empower telah 21 tahun mendampingi perempuan yang bekerja di industri seks di berbagai kota di Thailand. Mereka mempunyai kegiatan di tujuh lokasi di Thailand dan setiap tahun menerima sekitar 30.000 perempuan. Empower percaya bahwa potensi perempuan dapat dikembangkan, karena itulah misi utama Empower adalah mengembangkan potensi tersebut. Noi lebih menekankan pendekatannya kepada perempuan bukan pada pekerja seks.    

 

Tekanan Kemiskinan  

Universitas Mahidol pernah menerbitkan buku mengenai bagaimana proses gadis di pedesaan Thailand menjadi pekerja seks di kota besar. Buku tersebut ditulis oleh seorang pakar antropologi sosial. Para tengkulak dari kota besar menawarkan kredit barang-barang konsumtif kepada petani yang tinggal di propinsi yang kurang subur di utara Thailand. Para petani tergiur  untuk memiliki televisi, lemari es, motor serta barang konsumtif lainnya. Namun penghasilan mereka tak mencukupi untuk membayar kredit barang konsumtif tersebut. Dalam budaya Thailand berhutang merupakan kehinaan dan bagaimanapun kesulitan penghutang, hutang harus dilunasi. Karena itu banyak petani yang membayar hutang mereka ke kreditor dengan cara menyerahkan  anak gadis mereka. Anak gadis yang masih bersekolah di SMP atau di SMU diberhentikan dan diserahkan kepada kreditor. Sudah tentu anak gadis tersebut tidak ingin meninggalkan sekolah mereka, mereka menangis, meronta  dan berontak. Namun pada akhirnya mereka harus mematuhi keinginan orang tua mereka. Dengan diantar oleh orang tua, mereka menuju kota besar. Tinggal bersama mucikari dan memulai kehidupan baru sebagai pekerja seks. Dalam bahasa Thailand mereka menyebut pekerjaan mereka sebagai “tarmngaan” yang berarti bekerja dalam pengertian  pekerjaan yang mulia. Mereka bekerja sebagai pekerja seks untuk menyelamatkan muka orang tua mereka.Lingkungan pekerjaan baru menyebabkan gadis desa mempunyai uang banyak, rentan tertular penyakit menular dan mudah ditipu lelaki hidung belang yang berpura-pura mencintai mereka. Banyak perempuan yang merasa menemukan kekasih padahal laki-laki tersebut hanya ingin menguras uang gadis desa tersebut.Empower menyadarkan hak mereka sebagai perempuan. Kuliah di Empower lebih menekankan cara hidup di kota besar. Mereka diajarkan untuk mengambil keputusan yang baik untuk dirinya, menyimpan uang di bank, bahasa Inggris dan di dorong untuk terus belajar. Mereka memerlukan ketrampilan bahasa Inggris karena sebagian besar langganan mereka adalah turis asing. Di kampus Empower juga dilaksanakan pendidikan informal semacam kejar paket B dan paket C. Sebagian lulusan paket C melanjutkan kuliah di Universitas yang resmi. Mengapa Yayasan Empower menyebut kegiatan pelatihan mereka Universitas ? Ya , disini adalah kampus kehidupan, kata Noi. Kami tak mengajarkan banyak teori namun lebih menekankan ketrampilan yang diperlukan dalam kehidupan. Di sini yang diutamakan bukan ijazah tapi ketrampilan untuk berhasil mengarungi gelombang kehidupan. Namun demikian  Empower juga memberi kesempatan bagi mahasiswanya untuk mengikuti pendidikan formal. Sudah cukup banyak perempuan yang didampingi Empower lulus sarjana ekonomi, sastra, hukum, dan lain-lain. Juga tidak sedikit yang sudah menjadi pengusaha meski tak menamatkan pendidikan universitas. Mereka tidak saja berhasil keluar dari pekerjaan sebagai pekerja seks tapi berhasil menjadi warganegara yang produktif. Keberhasilan Empower dapat dipahami karena perempuan yang didampingi pada dasarnya adalah perempuan muda yang masih ingin bersekolah dan ingin mempunyai masa depan yang lebih baik.Tekanan kemiskinan keluargalah yang  menjadikan mereka pekerja seks.  Empower hanya mengembangkan potensi mereka, membuka kembali jalan untuk  meraih cita-cita mereka. 

 

Layanan Lintas Batas 

Pendampingan Empower tidak hanya dilakukan terhadap perempuan yang berasal dari pedesaan  Thailand. Empower juga mendampingi para perempuan di perbatasan Thailand yang berasal dari Myanmar, Laos dan Kamboja. Keadaan perempuan di perbatasan ini lebih menyedihkan. Mereka sulit mengakses layanan publik seperti layanan kesehatan karena tidak mempunyai kartu penduduk. Mereka tidak pandai berbahasa Thailand.  Tersentuh oleh kepedihan yang dirasakan para perempuan di pebatasan ini suami Chantawipa, Apisuk, menciptakan personifikasi perempuan muda yang diwujudkan dalam bentuk patung. Patung ini dibawa berkeliling dan dijadikan maskot dalam teater jalanan. Teater ini berkeliling di kota besar Thailand dan menyuarakan kepedihan dan harapan perempuan muda di perbatasan yang terabaikan itu. Apisuk memang sehari-hari merupakan seniman perupa yang terkenal tidak hanya di Thailand namun juga pada tingkat global. Apisuk membantu meningkatkan harga diri perempuan muda dengan teater. Mereka diajak bermain teater dan mengaktualisasikan diri mereka dalam berbagai peran. Menurut Apisuk tidaklah sulit bagi para perempuan muda tersebut bermain sebagai pekerja seks, pelanggan maupun polisi karena mereka mengenal karakter-karakter tersebut dengan akrab.  Ibu Meiwita (Yayasan Ford Indonesia) yang ikut dalam rombongan kami  menyebut kegiatan Empower sebagai suatu kegiatan yang unik. Empower tidak melakukan pendekatan melalui belas kasihan tapi percaya bahwa perempuan mempunyai potensi untuk berkembang dan mandiri. Empower berusaha untuk mengembangkan potensi tersebut terlepas masa lalu dan keadaan sekarang perempuan tersebut sebagai pekerja seks. Label pekerja seks ternyata tidak perlu mengikat kaki  mereka untuk melangkah ke masa depan yang lebih baik. Mereka dapat bangkit dan meraih cita-cita mereka sewaktu kecil. Pengalaman Empower dapat menjadi pelajaran berharga bagi kita. 

(Samsuridjal Djauzi, Yayasan Pelita Ilmu)    

 

Hubungan Industri Farmasi dan Dokter

Di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia saya memberikan kuliah Hubungan Dokter-Pasien. Mahasiswa kedokteran perlu mempunyai ketrampilan berkomunikasi dan mempunyai empati untuk membina hubungan dokter-pasien yang baik. Hubungan dokter pasien diperlukan untuk mencapai hasil pengobatan yang diinginkan. Dalam mata ajaran dibahas mengenai cara meningkatkan ketrampilan berkomunikasi serta menumbuhkan empati. Jika dokter mampunyai ketrampilan komunikasi yang baik serta mempunyai empati maka ketrampilan tersebut akan merupakan modal utama dalam mengamalkan  etik kedokteran. Hubungan dokter-pasien dewasa ini merupakan topik yang semakin sering dibahas. Apalagi dengan semakin meningkatnya ketidakpuasan pasien dan keluarga terhadap layanan dokter di Indonesia maka pentingnya hubungan dokter-pasien yang baik semakin dirasakan.Bagaimana pula dengan hubungan industri farmasi dan dokter ? Kita dapat memandang hubungan ini dari berbagai segi. Media massa sering memberitakannya sebagai hubungan yang kurang sehat dan menjadi salah satu faktor yang menyebabkan harga obat di Indonesia semakin tak terjangkau. Industri farmasi  melalui perusahaan yang memasarkan obatnya dituduh dengan berbagai cara membujuk dokter untuk meresepkan produknya. Sedangkan dokter diduga telah mengambil keuntungan dari peresepan obat tersebut. Opini publik mengenai hubungan seperti itu cukup kuat seolah memang sebagaian besar dokter melakukannya. Upaya profesi kedokteran dan farmasi untuk menegakkan etik dalam peran masing-masing sebenarnya cukup nyata. Ikatan Dokter Indonesia berkali-kali mengingatkan anggotanya agar berpihak pada masyarakat lemah dan tidak tergoda bujuk rayu perusahaan farmasi. Di lain pihak profesi kepfarmasian serta perhimunan industri farmasi juga telah menyusun etik pemasaran yang pada dasarnya mencegah pemasaran obat dengan cara hubungan tak sehat dengan dokter. Pada panduan pemasaran tersebut jelas disebutkan apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan dalam pemasaran obat yang berkaitan dengan hubungan industri farmasi dengan dokter. Pemberian hadiah apalagi uang dilarang. Perusahaan farmasi dapat mendukung program pengembangan profesi dokter namun dukungan tersebut tidak dilakukan untuk perorangan tapi untuk pengembangan  profesi atau institusi. Jika profesi kedokteran dan kefarmasian sudah mempunyai rambu-rambu dalam hubungan industri farmasi dan dokter kenapa masih ada kecurigaan masyarakat ?Masyarakat merasakan beban harga obat yang semakin tinggi. Meski mereka memahami biaya untuk penemuan obat baru amat mahal namun mereka juga merasakan bahwa banyak obat sekarang ini yang harganya sudah lebih tinggi daripada emas. Obat yang sudah habis masa patennya di Indonesia tak kunjung turun harganya. Padahal di negeri lain obat tersebut harganya  diturunkan secara nyata. Beban yang dipikul masyarakat semakin terasa berat karena sebagian besar anggota masyarakat harus membayar harga tersebut dengan uang dari kantong mereka sendiri. Jumlah peserta asuransi kesehatan di negeri kita belumlah seperti yang diharapkan.Mungkinkan hubungan industri farmasi-dokter dikembangkan untuk kepentingan yang lebih luas yaitu masyarakat. Industri farmasi memproduksi obat yang bermutu serta biaya pemasarannya tidak tinggi. Dokter menggunakan obat secara rasional dan tidak terpengaruh oleh bujukan perusahaan farmasi. Persaingan yang sehat di kalangan industri farmasi akan memperkuat industri farmasi. Sedangkan penggunaan obat secara rasional sesuai dengan prinsip profesi keberpihakkan kepada masyarakat luas (altruisme). Maukah industri farmasi di Indonesia meningkatkan kemampuannya sehingga lebih mampu bersaing ? Maukah kalangan kedokteran menghapus berbagai previlege yang mungkin ada selama ini sebagai efek samping persaingan pemasaran obat yang tidak sehat ? Nampaknya jawabannya hanya satu yaitu : harus mau. Kalau tidak kepercayaan masyarakat kepada industri farmasi dan profesi kedokteran di negeri kita akan semakin pudar. 

(Dr. Samsuridjal Djauzi)       

Tantangan Pengobatan AIDS di Indonesia

Meski obat Antiretroviral (ARV) yang digunakan untuk pengoabtan AIDS sudah dinyatakan bermanfaat pada tahun 1996 namun penggunaan obat ini  secara meluas di negara yang sedang berkembang barulah pada tahun 2004.Obat ARV tidak hanya menurunkan angka kematian dan kesakitan tapi juga meningkatkan kualitas hidup Orang dengan HIV/AIDS (Odha). Bahkan risiko penularan HIV pada orang lain juga akan berkurang karena jumlah virus dalam tubuh orang yang terinfeksi dapat ditekan serendah mungkin. Berkat kebijakan organisasi kesehatan sedunia WHO , negara yang sedang berkembang dimungkinkan menggunakan obat ini. Di Indonesia berkat dukungan pemerintah obat ini juga sudah digunakan secara cuma cuma sejak tahun 2004. Bahkan sejak akhir tahun  2003  PT Kimia Farma telah mampu memproduksi obat ini  di Indonesia. Dengan subsidi penuh pemerintah diharapakan obat AIDS dapat digunakan secara merata oleh masyarakat yang memerlukan. Namun pada pelaksanaan  penggunaan  obat ARV di Indonesia selama dua tahun ini masih ditemukan berbagai hambatan.  

Diagnosis Terlambat  

Penelitian Dr Indah Mahdi  pada sebuah rumah sakit di Jakarta, menunjukkan bahwa sekitar 30 % Odha yang dirawat di rumah sakit meninggal pada tahun pertama . Pada umumnya kematian terjadi di rumah sakit akibat infeksi oportunistik. Bahkan tidak sedikit Odha  meninggal sebelum sempat menggunakan obat ARV. Keterlambatan datang berobat disebabkan oleh kesadaran masyarakat terhadap pentingnya pemeriksaan AIDS masih kurang bahkan masih banyak olrang yang takut menjalani tes HIV. Jika di berbagai klinik di rumah sakit di luar negeri Odha telah menggunakan obat ARV pada waktu kekebalan tubuhnya masih cukup tinggi maka di Indonesia sebagian besar datang dalam keadaan kekebalan tubuh yang amat rendah. Kekebalan tubuh yang rendah berisiko timbulnya infeksi oportunistik (infeksi yang menumpang) dan infeksi ini dapat menimbulkan kematian. Jadi untuk meningkatkan keberhasilan terapi kita perlu bersama mengajak masyarakat  untuk menjalani tes sehingga infeksi HIV dapat ditemukan pada stadium dini. Layanan testing dan konseling sukarela juga harus disediakan secara merata di seluruh tanah air.Pemerataan layanan ARV diusahakan dengan menyediakan obat ini di 75 rumah sakit di Indonesia. Jumlah ini tentu masih kurang mengingat luasnya wilayah negeri kita. Selain itu kemampuan layanan juga masih beragam sehingga di beberapa unit layanan, kemampuan pelayanan masih harus ditingkatkan. Selain itu akibat kepekaan petugas kesehatan yang masih kurang  terhadap gejala  AIDS maka banyak kasus yang tak terdiagnosis.  Masih sering di dapatkan penderita yang mengalami keluhan berpindah dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain tanpa ditemukan diagnosis pasti. Barulah setelah tes HIV dilakukan, diketahui sebenarnya yang bersangkutan menderita AIDS.  

Pengadaan Obat ARV  

Di Indonesia pengadaan obat ARV termasuk cepat. Setelah Thailand . Indonesia merupakan negara kedua di ASEAN yang memproduksi obat ARV. Kemampuan memproduksi sendiri ini dapat dicapai berkat kerjasama yang baik antara aktivis AIDS, pemerintah , DPR dan industri farmasi (PT Kimia Farma). Kemampuan memproduski sendiri obat ARV penting sehingga kita tak bergantung pada obat impor . Dengan demikian kesinambungan obat ARV dan juga harganya dapat dikendalikan. Sejarah pengadaan obat ARV dinegera yang sedang berkembang merupakan cerita yang penuh perjuangan . D Thailand pemicu pengadaan obat ARV di dalam negeri adalah penangkapan obat ARV generik yang diselundupkan oleh aktivis AIDS Thailand. Mereka membeli obat ARV generik di India yang harganya hanya skitar 5 % dari obat paten. Ketika membawa masuk ke Thailand  obat ini tertahan arena tidak dilengkapi surat surat yang diperlukan. Fihak bea cukai Thailand  kemudian berencana  memusnahkan obat AIDS ini. Timbul silang pendapat yang cukup menegangkan tentang pemusnaah obat ini. Kenapa obat yang amat diperlukan oleh Odha di Thailand justru akan dimusnahkan oleh pemerintah Thailand ?. Kemudian timbul  aksi unjuk rasa menentang pemusnahan obat ini yang makin lama makin besar . Aksi unjuk rasa ini juga didukung oleh para akademisi . Sebagai jalan keluar akhirnya pemerintah Thailand memutuskan agar obat ARV di produski di Thailand. Di Indonesia gagasan pengadaan obat ARV produksi di dalam negeri timbul seteleh salah seorang pengurus Kelompok Studi Khusus AIDS FKUI/RSCM berkunjung ke India dan berhasil mendapat komitmen   produsen obat ARV generik India untuk menyediakan obat bagi  Odha di Indonesia. Pokdisus mendapat izin dari Badan POM dan Depkes untuk melaksanakan  layanan akses khusus obat ARV. Ternyata kebutuhan  obat ARV generik cukup tingi sehingga Pokdisus tak mampu lagi  menalangi pembelian obat ARV generik ini dan mendorong perusahaan obat milik pemerintah untuk memproduksi obat ini  di Indonesia. PT Kimia Farma beresedia memproduksi obat ARV ini . Sudah tentu  perusahaan obat multi nasional yang  mempunyai paten obat ini tidak tingal diam. Untunglah masalah ini dapat diatasi melalui keputusan presiden yang menyatakan bahwa obat ARV merupakan kebutuhan masyarakat dan merupakan salah satu upaya  dalam penanggulangan AIDS di Indonesia .Produsen obat paten diberi kompnesasi sebesar 0,5 % dari penjualan ARV generik. 

 

Kebutuhan Meningkat  

Penggunaan obat ARV ternyata meningkat tajam. Jika pada awal 2004 hanya sekitar 700 orang yang menggunakan maka sampai Juni 2006 angkanya sudah menjadi 6300 orang. Jumlah ini akan semakin bertambah seiring dengan meningkatnya kesadaran masyarakat dan kepedulian perugas kesehatan yang mengadakan penyuluhan dan testing, konseling sukarela. Sampai saat ini biaya yang terbesar untuk pengadaan obat ARV ini berasal dari anggaran pemerintah. Pemerintah Indonesia telah menunjukkan komitmen yang tinggi pada program WHO untuk menyediakan obat ARV.Namun di masa depan dua hal penting yaitu resistensi obat dan kelangkaan bahan baku  dapat merupakan penghalang. Resistensi HIV terhadap obat ARV mudah timbul jika penggunaan obat tidak dilaksanakan dengan baik sesuai pedoman WHO . salah satu faktor penting adalah penggunaan obat secara teratur, berkesinambungan dnegan dosis yang benar.Jika terjadi putus obat maka risiko resistensi akan meningkat.. Penggunaan obat ARV tidak boleh dihentikan meski keadaan pasien sudah baik.  Karena itulah sebelum mengunakan obat ini pasien perlu mempersiapkan diri dengan baik.Pasien perlu mendapat  informasi yang baik dan lengkap. Dengan demikian pengunaan obat ini dapat berjalan dengan baik. Selain itu jika ada infeksi oportunsitik misalnya tbc , maka infeksi oportunistik harus diobati lebih dahulu. Barulah sekitar 2 bulan kemudian terapi ARV disusulkan. Hambatan lain adalah kemungkinan kesulitan mendapat bahan baku. Selama ini bahan baku obat ARV diperoleh  dari India dan Cina. Kedua negara ini telah menjadi anggota WTO pada tahun 2005 sehingga di masa depan  bukan tidak mungkin akan terjadi pengurangan  pasokan bahan baku ARV dari kedua megara ini. Padahal kebutuhan obat ARV di kawasan Asia Tanggara semakin bertambah, Thailand membutuhkan sedikitnya obat ARV untuk 100.000 orang, Kamboja 20.000 orang, Indonesia sekitar 30.000 orang  belum lagi negara ASEAN lainnya. Memang peraturan  perdagangan internasional sekarang kurang berfihak pada  negara yang sedang berkembang. Namun keadaan ini tentu tidak membuat kita kecil hati. Pejuangan untuk terus  membantu saudara saudara kita yang memerlukan obat ARV perlu diteruskan. Tak kalah pentingnya juga usaha kita untuk terus meningkatkan kemandirian kita di bidang kesehatan. (Samsuridjal Djauzi, Kelompok Studi Khusus AIDS FKUI/RS Ciptomangunkusumo Jakarta)          

Kerjasama Indonesia dan Kuba dalam Bidang Kesehatan

Ketika bangsa Indonesia menghadapi musibah bencana alam tim kesehatan Kuba mengirimkan tenaga kesehatan. Pada waktu bencana Tsunami 25 orang dokter spesialis Kuba melayani masyarakat di Aceh selama satu bulan. Sedangkan pada waktu bencana gempa bumi di Yogyakarta dan Jawa Tengah rombongan kesehatan yang datang jauh lebih banyak. Seratus tiga puluh lima tenaga kesehatan melayani masyarakat di Klaten melalui dua rumah sakit lapangan selama tiga bulan. Jumlah pasien berobat jalan sekitar 100.000 orang sedangkan yang mendapat layanan operasi sekitar 2000 orang. Pada waktu berkunjung ke Kuba, Presiden Susilo Bambang Yudoyono  menyampaikan ungkapan terima kasih pemerintah dan bangsa Indonesia kepada para relawan kesehatan Kuba dengan menyematkan tanda penghargaan. Pada bulan Desember rombongan Menteri Kesehatan Republik Indonesia akan berkunjung ke Kuba. Kerjasama Indonesia dan Kuba dapat diperluas tidak hanya dalam penanggulangan bencana namun pada berbagai upaya kesehatan lain  untuk meningkatkan kesejahteraan kedua negara. 

 

Layanan Dokter Keluarga di Kuba  

Dalam tiga kali kunjungan ke Kuba penulis sempat menyaksikan layanan dokter keluarga yang amat berperan dalam menunjang peningkatan taraf kesehatan masyarakat Kuba. Di daerah pemukiman (kampung atau rumah susun) tersedia layanan kesehatan keluarga yang didukung oleh dokter dan perawat. Dokter dan perawat tinggal di dekat poliklinik keluarga dan bertugas melakukan penyuluhan kesehatan, pencegahan penyakit serta pemeliharaan lingkungan. Penyediaan air bersih dan listrik amat membantu penyehatan lingkungan. Dokter keluarga bahkan berkunjung ke rumah atau kamar rumah susun untuk menyaksikan kebersihan lingkungan. Meski rumah susun di Kuba hampir serupa dengan rumah susun di Jakarta namun kebersihannya terjaga baik. Layanan kesehatan keluarga ini dapat dinikmati masyarakat secara gratis. Bahkan jenis imunisasi dan cakupan imunisasi bagi anak Kuba termasuk yang terbaik di antara negara di Amerika Latin. Vaksin untuk imunisasi di buat sendiri di Kuba oleh Institue Finlay. Institut ini selain memproduksi vaksin untuk masyarakat Kuba juga mengekspor produknya. Vaksin Hepatitis B yang digunakan di layanan kesehatan pemerintah di Malaysia misalnya berasal dari Kuba. Memang benar taraf pendidikan masyarakat Kuba yang tinggi amat mendukung kebiasaan hidup sehat. Puskesmas (Health Center)  di Kuba merupakan rujukan layanan klinik dokter keluarga. Layanannya  jauh lebih lengkap dari Puskesmas di Indonesia. Puskesmas di Kuba selain menyediakan layanan rawat jalan yang juga didukung oleh dokter spesialis,. juga menyediakan layanan gawat darurat dan rehabilitasi medis. Dengan demikian pada keadaan gawat mereka yang sakit mendapat pertolongan dekat rumahnya. Jika keadaan menghendaki barulah penderita di rujuk ke rumah sakit. Jadi penderita yang datang ke rumah sakit pada umumnya merupakan penderita yang di rujuk. Begitu pula dengan layanan rehabilitasi medik amat lengkap di Puskesmas, kebanyakan penderita yang pernah mengalami strok misalnya datang berjalan kaki atau dengan kursi roda ke Puskesmas. Mereka tak memerlukan transportasi karena layanan tak jauh dari rumah mereka. Lagipula memang masalah transportasi umum di Kuba menjadi masalah karena kendaraan pribadi amatlah jarang yang tersedia pada umumnya kendaraan umum. Di samping kebijakan Kuba yang amat berorientasi pada kesehatan masyarakat, layanan dokter keluarga merupakan salah satu layanan yang menghasilkan indikator kesehatan di Kuba menjadi amat baik. Angka kematian bayi hanya 5,8/1000 (Indonesia masih 30/1000), angka kematian ibu 31/100.000 (Indonesia masih 300/100.000). Angka kematian bayi di Kuba tidak hanya lebih baik dibandingkan dengan negara yang sedang berkembang tetapi juga lebih baik dari negara yang sudah maju sekalipun (misalnya Amerika Serikat). Dalam membangun layanan kesehatan masyarakat dan dokter keluarga di Indonesia kita dapat bekerjasama dengan Kuba. 

 

Layanan Rumah Sakit 

Rumah sakit di Kuba baru saja mendapat dana segar dari pemerintahnya. Pemerintah Kuba  melengkapi perlengkapan alat kedokteran dan bangunan rumah sakit sehingga dapat menarik pasien dari luar Kuba. Program wisata kesehatan sudah mulai lama di promosikan dan jumlah orang asing yang berwisata dan berobat ke Kuba semakin meningkat. Mereka datang tidak hanya dari kawasan Amerika Latin namun juga dari Eropa (terutama Eropa Timur) dan Afrika. Jumlah pasien yang cukup besar adalah dari Veneuzela karena Kuba dan negera tersebut mempunyai perjanjian kerjasama pertukaran minyak dengan layanan kesehatan. Di Kuba terdapat rumah sakit internasional seperti rumah sakit ortopedi bekerjasama dengan Perancis, dan Rumah Sakit Hermano Alamaijeras yang letaknya amat trategis menghadap teluk Kuba. Salah satu lantai ini disediakan untuk perawatan orang asing dan dari rumah sakit kita dapat menikmati pemandangan laut biru yang terhampar di teluk Kuba.Sebagian rumah sakit di Kuba digunakan untuk pendidikan mahasiswa kedokteran serta pendidikan calon dokter spesialis. Pendidikan calon spesialis di Kuba diminati oleh berbagai negara. Mutunya baik dan kesempatan untuk melakukan tindakan medis terbuka luas. Masyarakat Kuba yang memerlukan tindakan operasi misalnya tak perlu membayar. Ini mengakibatkan jam terbang dokter Kuba tinggi. Berbagai teknik medis yang dilakukan di negara maju sudah  dilakukan di rumah sakit Kuba misalnya operasi dengan teknik endoskopi. Kerjasama dengan Kuba dalam bidang pendidikan kedokteran ini juga dapat dikembangkan. Kita terbiasa mengirim calon dokter spesialis ke negara maju dan biasanya menjadi pengamat dalam tindakan medis karena peraturan negara maju tak mengizinkan siswa asing menangani pasien di negara mereka. Kini salah satu alternatif adalah Kuba meski biaya transportasi akan mahal namun biaya hidup amatlah murah. Lagi pula calon spesialis atau konsultan itu dapat lebih aktif melakukan tindakan medis pada situasi yang lebih sama dengan di Indonesia. 

 

Kerajasama Farmasi 

Kerjasama dalam bidang ini telah berjalan namun dapat ditingkatkan. Perusahaan farmasi yang telah dan sedang mengadakan kerjasama antara lain PT. Kimia Farma, PT. Kalbe Farma, PT. Mahakam Farma. PT. Kalbe Farma bersama dengan CIM (Center for Immunology Molecular) di Havana mengadakan pengembangan bersama obat kanker yang diharapkan pada tahun 2008 sudah dapat dipasarkan. Sedangkan PT. Kimia Farma dan PT. Mahakam Farma sedang meregistrasikan beberapa obat produk Kuba di Indonesia  yang dalam jangka panjang diharapkan juga akan diproduksi di Indonesia. Salah satu bidang kerjasama yang potensial adalah dalam bidang pengembangan vaksin karena baik Indonesia maupun Kuba merupakan negara produsen vaksin yang produknya telah digunakan oleh UNICEF. Prof. Vicente dari Universitas Havana baru saja menemukan cara membuat vaksin Haemophylus influenza B dengan teknik sintetik oligosakarida. Pada umumnya vaksin ini dibuat melalui pembuatan  antigen yang berasal dari bakteri namun dia dan juga beberapa pusat penelitian di negara maju seperti Belanda, Jerman dan lain-lain berhasil membuat melalui cara sintetik kimia. Namun penelitian di luar Kuba dihentikan karena dengan teknik ini produksi vaksin menjadi lebih kompleks dan mahal. Namun Prof. Vicente tidak mennghentikan penelitiannya, teknik ini terus di modifikasi dan setelah 8 tahun dia berhasil memproduksi vaksin dengan teknik ini lebih sederhana dan lebih murah. Penelitiannya di publikasi di majalah yang mempunyai reputasi internasional namun yang lebih penting dia behasil menurunkan harga vaksin dengan cara ini yang amat relevan bagi negera yang sedang berkembang. Kerjasama pengembangan vaksin antara Indonesia dan Kuba amat potensial bagi kemajuan kedua negara.Pengembangan ilmu kedokteran dasar secara terpadu  di Kuba juga berhasil memajukan  industri biotek di bidang  farmasi sehingga produk biotek tersebut diekspor ke luar negeri. Bahkan Kuba berhasil memperoleh devisa yang lumayan melalui ekspor produk bioteknya. Menurut majalah Nature Biotech, keberhasilan Kuba dalam pengembangan industri biotek disebabkan sinergi yang amat baik antara universitas(lembaga penelitian) dengan industri farmasi dan pemerintah. Kerjasama ini juga sudah lama dicanangkan di Indonesia namun belum  berhasil diwujudkan dalam bentuk konkret.  Kerjasama Indonesia Kuba telah terjalin sejak lama. Bung Karno mendapat tempat yang istimewa dalam hati masyarakat Kuba. Kerjasama ini akan menguntungkan kedua belah pihak. Kita dapat mengambil manfaat dari pengalaman dan teknologi yang dikembangkan Kuba. Sebaliknya kerjasama dengan Indonesia akan membuka pasar ASEAN bagi produk Kuba. Namun yang lebih dalam dari itu kerjasama antar negara non blok ini tidak hanya untuk kepentingan ekonomi tetapi juga disertai semangat untuk  membangun kemampuan masing-masing.  

 

(Samsuridjal Djauzi, Staf Pengajar Universitas Indonesia)